课程大纲

一、事故调查重要性认识 事故的定义和基本特征

事故管理的法规依据

事故调查在体系中的要求

OHSAS45001-2018 框架内容对事故调查的要求

安全标准化的要求

二、事故分类和损失计算模型

现代安全管理的十大理念

我国法定事故分类回顾

跨国公司同行事故的等级分类解释事故损失计算模型

案列：某企业事故案列分析

三、事故的致因理论与学习

典型的事故致因理论解读

蝴蝶结 BOW-Tie 事故模型

导致事故的危险因数解读

四、事故调查和根本原因分析

事故调查的目的

事故调查的十个步骤与练习（重点讲解）

初始响应

初步报告

成立调查组

确定事实

确定关键因数

确定需要加强的系统

纠正和预防措施

- **终报告批准

沟通调查结果

跟踪和完成建议

案例练习

五、常用的事故调查方法和适用情景介绍

5WHY-Tree

鱼骨图使用

FTA-事故致因理论 大量案列和练习

六、调查报告及优秀报告解读与讲解和常用表格使用要求

事故事件报告

事故事件登记表 SIP（潜在导致严重伤害事故的虚惊事件或急救工伤的分类和报告）

安全生产管理台账

七、生产安全事故应急管理

应急管理总要求

应急响应架构建立

应急预案

应急演练要求

案例讨论

八、总结与答疑