课程大纲

【课程简介】

 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，**早源于国际原子能机构（International Atomic Energy Agency ， IAEA）分析核电厂事件，近年，随着这种方法展现的良好效果，逐步在电力、能源、医药等行业得到广泛应用，扩展了其应用范围。

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法， 这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。 因为这种关联性的存在，就需要有一种**为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。 然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。 可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

本课程用系统的方法讲解RCA应用的步骤，流程，方法，和工具，使从根本上解决长期存在的各种问题，具有很强的实用性。

【课程对象】企业总经理及各级高管，生产，安全，质量等企业各级管理人员

【课程大纲】

**部分：RCA技术管理

一、RCA的简介

——起源

——用途

——背景

——目的

——根本原因

——根本原因的判断

——RCA核心价值

——RCA的步骤：5Y法

——RCA理论基础：瑞士奶酪模型

——事故法则（海因里希法则）

——海因里希连锁

——人祸猛于天祸

——预防终于抢险

二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）

1、处理流程

2、信息收集

3、访谈策划

4、访谈过程

5、RCA相关概念

6、事件分析方法介绍

7、工作分析方法介绍

8、变化分析步骤：事出必有变

9、单一故障变化分析法

10、变化分析工作单

11、变化分析实例

12、屏障分析

13、屏障分析实例

14、故障树法

15、RAC事故分析报告的编写

三、RAC在工厂中的应用

1、何为问题

2、问题的分类

3、企业常见的问题

4、企业常见问题错误解决方式

5、问题的系统思维方法

6、RCA的步骤

7、问题的应对方式

四、RCA全面性问题解决方法步骤

一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈

2、方向缺点、优点、希望、特性列举3、整理KJ法、系统图、鱼骨图

二、定义——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图                2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表

2、处置对策、指标、治本对策

3、可控制层、范围五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法六、效果确认——推移图、柏拉图七、再发防止与模式建立——1、标准化 质量履历、问题对策

2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图

第二部分：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)

**章 概述

第二章 根本原因分析方法

2.1 HPES-人员绩效增强系统

2.2 MORT-管理疏忽与风险树

2.3 ASSET-重大安全事件评价组

2.4 来源于HPES的RCA方法

2.5 SOL-**组织上的学习保障安全

2.6 TRIPOD

2.7 STEP-事件时间序列图

2.8 补救型事件调查系统

2.9 HF-兼容的RCA方法

2.10 3CA-控制变化原因分析

2.11 HPEP-人员绩效评价过程

2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估

第三章 基于PSA的事件和先兆分析法

3.1 ATHEANA

3.2 RASP

第四章 确定性安全分析

第五章 安全文化影响评估